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診療カレンダー

適応検査の申し込み・ご質問は下記フォームをご使用ください。 ご面倒でも全ての項目(FAXはある場合のみ)を
ご記入ください。
TV放映・新聞雑誌掲載などの後にはお問い合わせが殺到しますので、電話対応も含めて、当方からの返信が相当期間停滞しますことをご了解ください。
検査予約を含まない、お問い合わせの場合は、こちらよりご連絡ください。

希望診療内容

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性 別 ・ 年 齢           
職業
※職業上適切な視力を判断します
ので、できる限り詳細な情報を
記載して下さい。
※学生の場合は保護者の職業を
記載して下さい。

例)経理で1日6時間パソコンを使用。小さな文字や数字を入力。
例)営業で1日中、車を運転します。夜間の運転も多い。
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FAX番号

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連絡先 E-mail

例)info@mmc.co.jp (半角英数字)
E-mailの確認

※確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。
裸眼視力 右: 左:
メガネの度数 右: 左:       右(乱視): 左(乱視):
例)-3.25など。 ※お判りにならない場合は、お近くの眼鏡店にお尋ねください。
メガネでの矯正視力 右: 左:
メガネの使用歴 年    ※使用歴なしの場合は、0をご記入ください。
コンタクトレンズの度数 右:SPH 左:SPH         右:CYL 左:CYL
例)SPH(近視度数):-4.00、CYL(乱視度数):-1.25など。
 ※お使いのコンタクトレンズの箱の記載をご確認ください。
コンタクトレンズでの矯正視力 右: 左:
コンタクトレンズの使用歴 ハード: 年        ソフト:
※使用歴なしの場合は、0をご記入ください。
喫煙の有無  
既往歴 白内障 緑内障 網膜剥離 糖尿病網膜症 黄斑変性症 弱視 円錐角膜
網膜色素変性症 他院でのオルソケラトロジー治療歴 屈折矯正手術 その他の眼病 特になし
※その他の眼病にチェック
された方は、この欄に詳細を
ご記入ください。

※RK、PRK、レーシックの
治療歴のある方は、この欄に
詳細をご記入ください。

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